Termine 2010

Herznachrichten

Ist Marcumar^Ò  (Phenprocoumon) ein Problem bei der Zahnbehandlung?

Finden Sie nicht auch, das der Weg zum Zahnarzt schon beschwerlich genug ist? Besteht denn insbesondere bei zahnärztlich-chirurgischen Maßnahmen eine besondere Blutungsgefahr für den Marcumar^Ò-Patienten? Das Medikament Marcumar^Ò  vermindert dosisabhängig die Gerinnbarkeit des Blutes und wird zum Schutz vor Gerinnselbildung gegeben. Häufige Gründe für diese Therapie sind mechanische Herzklappen, Vorhofflimmern, Thrombosen oder Embolien.

Bei kleineren zahnärztlichen Behandlungen wie Präparation von Zähnen, dem Einbringen von Füllungen, für Überkronungen oder Zahnsteinbehandlung ist eine Änderung der Marcumartherapie nicht erforderlich. Vor jeder Zahnbehandlung mit besonderer Blutungsgefahr ist hingegen für den Zahnarzt die Kenntnis des aktuellen Gerinnungswertes wichtig. Hierfür hat sich die international übliche Angabe der INR (International Normalized Ratio) durchgesetzt.  Nicht mehr üblich ist die Angabe des „Quick"-Wertes in Prozent, weil dieser wegen der sehr verschiedenen Bestimmungsmethoden bei ein- und demselben Patienten unterschiedliche Werte ergeben kann. Bei dem INR-Wert entspricht ein Wert von 1 immer einer normalen Blutgerinnung. Ein INR-Wert von 2 bedeutet eine Verdoppelung der Gerinnungszeit, ein Wert von 3 die dreifache Gerinnungszeit. Früher wurde zwei Tage vor dem Eingriff zum Absetzen des Marcumars und Anheben des „Quick"-Wertes auf 30 Prozent geraten. In neueren Publikationen wird zunehmend häufiger empfohlen, die Gerinnungshemmung nicht zu vermindern, da selbst längere Blutungen weniger Risiken in sich bergen als die mögliche Provozierung eines Embolie oder einer Thrombose wegen unzureichender Gerinnungshemmung. Mit anderen Worten: Für Sie als Patienten ist ein eventueller Blutverlust letztendlich wesentlich weniger bedrohlich als das Risiko einer Gerinnselbildung. In einer Auswertung sämtlicher englischsprachiger Publikationen zu dieser Thematik hat man keinen einzigen Fall einer schweren Blutung unter Beibehaltung der Gerinnungshemmung gefunden.

Grundsätzlich sollte die Vorgehensweise auf die Grunderkrankung des Patienten und auf den zahnärztlichen Eingriff abgestimmt werden. Zwar gibt es auch heute keine vollkommene Einigkeit darüber, bei welchem INR-Wert welcher zahnärztliche Eingriff sicher durchgeführt werden kann, aber die Experten-Empfehlungen der Zahnärzte und diejenigen der Kardiologen unterscheiden sich nur wenig.

Es lässt sich also zusammenfassen, dass für die meisten zahnärztlichen Eingriffe die Marcumar^Ò-Behandlung nicht unterbrochen werden soll. Es genügt, wenn der INR-Wert am Tag der Behandlung im unteren therapeutischen Bereich liegt.

Ausnahmen

Eine Ausnahme sind größere chirurgische Eingriffe. Sie erfordern eine Verminderung der Gerinnungshemmung, das heißt ein Anheben des INR-Wertes auf 1,5 bis 2. Dazu wird das Marcumar einige Tage abgesetzt. Die Gabe das Gegenmittels Konakion^Ò wird hingegen nicht empfohlen. Zu den größeren Eingriffen zählen:

- Zahnextraktionen (Ziehen von Zähnen) oder paradontalchirurgische Eingriffe mit größerer Aufklappung

- Vestibulumplastik (Mundvorhofplastik - eine Operation, bei der die Schleimhaut über dem Kieferkamm vergrößert wird)

- Eingriffe am Oberkiefer mit Weichteilabhebung

Wenn solche Eingriffe bei Patienten mit hoher Gefährdung durch Gerinnselbildung erfolgen, muss die Zeit, bis der INR-Wert wieder im therapeutischen Bereich liegt, durch Heparinspritzen überbrückt werden. Besonders gefährdet sind Patienten mit:

- Thrombose, Embolie oder absoluter Arrhythmie (Vorhofflimmern) vor weniger als einem Monat,

- Herzklappenersatz vor weniger als drei Monaten und/oder

- mechanischer Mitralklappenprothese unabhängig vom Implantationszeitpunkt

Bei jedem Marcumar^Ò-Patienten sollten Vorsorgemaßnahmen beachtet werden, die der Zahnarzt und der Patient treffen können, um Blutungen im Behandlungsgebiet zu verhindern.

DER HERZPATIENT BEIM ZAHNARZT

Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (2002):

Bei fünf von 576 Patienten, bei denen die medikamentöse Antikoagulation (Gerinnungshemmung) zur Durchführung zahnärztlicher Eingriffe unterbrochen wurde, traten Thrombembolien, davon vier mit tödlichem Ausgang (0,95 Prozent) auf. Bei einem weiteren Patienten traten schwerwiegende Thrombosen auf.

Demgegenüber kam es bei 2.400 zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen, auch Serienextraktionen und Alveolarplastiken, an 950 Patienten unter Antikoagulantientherapie nur in 12 Fällen zu Nachblutungen, die durch lokale Maßnahmen nicht beherrschbar waren. In diesen Fällen konnten die Nachblutungen durch systemische Maßnahmen gestoppt werden, ohne dass über schwerwiegende Folgeschäden berichtet wurde. Bei vielen dieser Patienten lag der INR-Wert sogar über dem empfohlenen therapeutischen Bereich (M. Wahl, J Am Dent Assoc, 1/2000).

- Bei INR-Werten im therapeutischen Bereich zwischen 2 und 3,5 sind Extraktionen eines oder mehrerer Zähne und unkomplizierte Osteotomien (Eröffnung des Kieferknochens) unter Berücksichtigung entsprechender lokaler Blutstillungsmaßnahmen ohne stärkere Blutungsgefahr möglich, wobei der INR-Wert präoperativ am Operationstag zu bestimmen ist.

- Bei umfangreichen chirurgischen Sanierungen oder Operationen mit ungenügender Möglichkeit der lokalen Blutstillung ist eine vorübergehende Änderung des INR-Wertes, zum Beispiel von 1,6 bis 1,9, durch den die Antikoagulantientherapie einstellenden Arzt möglich. Dieser Arzt muss dann noch entscheiden, ob das durch Reduzierung der Therapie gegebenenfalls höhere Thrombembolierisiko eine vorübergehende Gabe von Heparin erfordert.

- In Zweifelsfällen sollten Patienten mit ausgedehnten zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen stationär behandelt werden, da unter Umständen durch Verminderung der Antikoagulation Risiken entstehen können. Das Marcumar^Ò wird in diesen Fällen zwei bis drei Tage vor dem Eingriff abgesetzt. Dabei kommen Heparinperfusoren oder die s.c. (sub cutem) Gabe von niedermolekularem Heparin zur Anwendung. Bei der Umstellung der Gerinnungshemmung von Marcumar^Ò auf Heparin und von Heparin zurück auf Marcumar^Ò ist ein intensives Monitoring des Gerinnungsstatus erforderlich.

Weitere Informationen unter:

http://www.zm-online.de/m5a.htm?/zm/7_02/pages2/zmed3.ht

Die Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (European Society of Cardiology) von 2006 besagen, dass für größere zahnärztliche Eingriffe ein INR-Wert von 2 bis 2,5 angebracht ist. Dieser ist durch Absetzen der Marcumar^Ò-Therapie ein bis drei Tage vor dem Eingriff in der Regel erreichbar. So muss in den meisten Fällen nicht mit Heparin überlappend behandelt werden, da die  Marcumar^Ò-Behandlung am Tage des Eingriffs wieder begonnen werden kann.

Weitere Informationen unter:

http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/Management_of_Atrial_Fibrillation.htm

Maßnahmen des Marcumar^Ò-Patienten, um Blutungen nach dem Eingriff zu verhindern:

- stark gewürzte und heiße Speisen sowie koffeinhaltige Getränke meiden

- Alkohol- und Nikotinverbot

- körperliche Anstrengungen meiden und

- wenn möglich sowenig als möglich bücken mit vornüber geneigtem Kopf.

Marcumar^Ò bei Reisen außerhalb Deutschlands

Für Auslandsreisen sollten Marcumar^Ò-Patienten eine ausreichende Menge ihres Medikamentes mitführen. Marcumar^Ò gibt es außerhalb von Deutschland nur in der Schweiz, in Spanien und Kanada. In Belgien, Holland und Dänemark ist es als Marcoumar^® erhältlich. Alternative Substanzen sind Warfarin und Acenocoumarol. Warfarin wird in Deutschland, Frankreich, Norwegen, Finnland, Kanada, Italien, Japan, Thailand, Türkei, Südafrika und den USA als Coumadin^® verkauft. In Belgien, Dänemark, Norwegen, England und Ägypten heißt es Marewan^®, in Griechenland und den USA Panwarfin^® und in der Tschechischen Republik Warfarin^®. Acenocoumarol heißt in Frankreich, Österreich, Kanada, Italien, Belgien, Spanien und der Schweiz Sintrom^®, in England Sinthrome^®.

Achtung: Warfarin wirkt etwas kürzer, Acenocoumarol viel kürzer als Marcumar^Ò. Das bedeutet, dass beide Ersatzmedikamente anders dosiert werden müssen als das Marcumar^Ò!

Verfasser:

Dr. med. Klaus Edel

Innere Medizin - Kardiologie, Diabetologie,

Sportmedizin, Notfallmedizin

Chefarzt am Herz- und Kreislaufzentrum

Heinz-Meise-Str. 100, 36199 Rotenburg

Vorsitzender der Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-/Kreislauferkrankungen in Hessen e.V.

T.:+49 6623 88 6133

F: +49 6623 88 6114

k.edel@hkz-rotenburg.de

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Mitteilung aus der Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-/Kreislauferkrankungen in Hessen e.V.

DGPR-Leitlinie „Körperliche Aktivität zur Sekundärprävention und Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen“ erschienen

Die Leitlinie der DGPR „körperliche Aktivität zur Sekundärprävention und Therapie kardiovaskulärer  Erkrankungen“ ist als Clinical Research in Cardiology Supplement (CRICS) im Springer Verlag schienen. Die Leitlinie ist eine Stellungnahme der deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herzkreislauferkrankungen (DGPR), die den gegenwärtigen Erkenntnisstand der körperlichen Aktivität wieder gibt und Ärzten, Bewegungs- und Sporttherapeuten die Entscheidungsfindung und Beratung bezüglich körperlicher Aktivität und Training erleichtern soll. Sie beinhaltet die aktuellen internationalen und nationalen Studien und leitet daraus Empfehlungen ab, die zum bestmöglichen Einsatz von körperlicher Aktivität und Training z. B. im Rahmen von Herzgruppen zur Sekundärprävention und Therapie von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen führen sollen.

Die Empfehlung versteht sich als Orientierungshilfe im Sinne von Handlungs- und Entscheidungskorridoren. Diese Leitlinie gilt für die Sekundärprävention und Rehabilitation bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung, nach Herz- und Gefäßoperation (einschließlich Herzklappenoperation und Herztransplantation) und nach akuter Herzinsuffizienz, hat aber auch Gültigkeit für Patienten mit ausgeprägtem Risikofaktorenprofil. Die Leitlinie richtet sich insbesondere an unsere Ärzte in den Herzgruppen, weswegen ich diese Leitlinie ausdrücklich empfehlen kann.

Die Erstellung der Leitlinie erfolgte im Auftrag und in der Verantwortlichkeit der DGPR in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention e. V. (DGSP), der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften e. V. (DGRW) und dem Deutschen Verband für Gesundheitssport und Sporttherapie e. V. (DVGS).

Die Leitlinie steht erfreulicherweise auf der DGPR Homepage www.dgpr.de zum Download bereit.

Übergangsregelung für vereinfachtes Antragsverfahren „Kardiovaskulärer Präventivmediziner DGPR“ bis Ende 2009 verlängert.

Gemäß Beschluss der Mitgliederversammlung der DGPR vom 12.06.2009 ist die Übergangsregelung zum Erwerb der Bezeichnung „Kardiovaskulärer Präventivmediziner DGPR“ um ein halbes Jahr bis zum 30.12.2009 verlängert worden. Das vereinfachte Antragsverfahren ist möglich für Kolleginnen und Kollegen die sich in der Vergangenheit bereits für die kardiovaskuläre Präventivmedizin eingesetzt und diese in ihr ärztliches Handeln integriert haben. Das Antragsformular kann von der Homepage der DGPR www.dgpr.de herunter geladen werden. Darin muss die Voraussetzung für die Anerkennung nach der Übergangsregelung in vier Punkten ausreichend dargestellt werden. Voraussetzung für die o. a. Anerkennung ist ihre persönliche Mitgliedschaft in der DGPR. Alle weiteren Informationen können sie der Verbandsprüfungsordnung entnehmen, die ebenfalls auf der DGPR-Homepage einzusehen ist. Erwähnenswert scheint mir, dass die Bezeichnung „Kardiovaskulärer Präventivmediziner DGPR“ ist vom Deutschen Patent- und Markenamt (DPMA) in München inzwischen als geschützte Marke eingetragen worden ist.

Mitgliedschaft in der Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation in Hessen (GPR in Hessen) und in der DGPR.

Wenn Sie Mitglied unserer Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation in Hessen und auch der DGPR sind dann erfüllen sie die Voraussetzungen für eine Beitragshalbierung bei der DGPR. Dazu genügt es einen Antrag bei der DGPR Geschäftsstelle in Koblenz unter Vorlage der Bescheinigung der GPRH -Mitgliedschaft zu stellen. Ihr DGPR-Jahresbeitrag reduziert sich damit ab 2010 von 100 € auf 50 € . Wenn das kein Grund ist Mitglied in der GPR Hessens zu werden!  Unser Jahresbeitrag beträgt 18 Euro.

Herznachrichten

Stress kann die Gefäße schädigen

Starker Druck am Arbeitsplatz setzt die betroffenen Personen nicht nur unter Stress, sondern kann unter Umständen auch zu einer Verdickung der Gefäßwände mit einer vermehrten Plaquebildung führen. Dieses fanden Forscher der School of Public Health in Berkley Kalifornien im Rahmen der „Interheart-Study“ heraus. Neben den klassischen Risikofaktoren wurde in dieser Untersuchung erstmals auch der Arbeitsstress als Kriterium erfasst. Die einfachste Möglichkeit eine vermehrte Plaquebildung zu erfassen ist die Messung der Gefäßwanddicke der Halsschlagader.

Quelle: Salim Yusuf et al., Lancet 2005; 366: 1640-1649

Behandlung mit Statinen kann auch bei normalem Cholesterinspiegel sinnvoll sein

Ältere Menschen mit erhöhten Werten des C-Reaktiven-Proteins können in bestimmten Fällen auch bei normalen Cholesterinwerten von einer Behandlung mit Cholesterin senkenden Medikamenten profitieren. Dies ergab die Ende 2008 im New England Journal of Medicine veröffentlichte JUPITER-Studie. Erhöhte Werte der CRP-Konzentration im Blut geben Aufschluss über den Grad einer Entzündung und sind ein wichtiger Indikator zur Bestimmung von kardiovaskulären Risiken. Wie die Studie zeigen konnte, wurden unter einer blutfettsenkenden Therapie sowohl die CRP-Werte als auch die LDL-Cholesterin-Werte abgesenkt. Bei den Studienteilnehmern ergab sich innerhalb von fünf Jahren eine um 22% verringerte Sterblichkeitsrate. Langzeitstudien die einen Nutzen im Bezug auf Erkrankung oder Todesfälle über eine reine Senkung des LDL-Cholesterinspiegels belegen können liegen derzeit noch nicht vor.

Quelle: RIDKER, P.M. et al.: N. Engl. J. Med. 2008; 359: 2195-207

Bei allen Patienten mit koronarer Herzerkrankung und einem LDL-Cholesterinspiegel über 100 mg/dl ist die Gabe eines Statins angezeigt. Die Herzgruppenteilnehmer sollten entsprechend beraten werden. Hilfreich könnte die Verteilung eines Merkblattes sein, was kostenfrei von der Homepage des Herz- und Kreislaufzentrums Rotenburg herunter geladen werden kann (http://www.herz-kreislauf-zentrum-rotenburg.de/gesundheitsinformationen.thtml).

Deutsche unterschätzen Herzinfarktrisiko

Wie die Allianz - Krankenversicherung im Rahmen einer Umfrage ermitteln konnte, glaubt fast die Hälfte der Bevölkerung in Deutschland, dass die Überlebenschancen für einen akuten Herzinfarkt bei über 70% liegen. In Wirklichkeit sind es aber nur etwa 50%. Unkenntnis herrscht aber auch darüber, über welche typischen Beschwerden sich ein Herzinfarkt ankündigen kann. Nur 46% der Befragten gaben an, dass dies zum Beispiel Druckgefühl, Schmerzen, ein Ziehen oder Enge im Brustraum sein können. Weniger als 40% wussten, dass auch eine Ausstrahlung in den linken Arm ein Vorbote für einen Herzinfarkt sein kann. Die Ergebnisse der Umfrage machen insgesamt deutlich wie wichtig Aufklärung zur Herzinfarktfrüherkennung ist, damit Betroffene auf erste Anzeichen achten und sich gleichzeitig auch richtig einordnen können. Zur Abklärung der Symptome die auf einen Herzinfarkt hindeuten könnten, sollte der Hausarzt frühzeitig aufgesucht werden.

Nächtlicher Blutdruck wichtigster Indikator zur Bestimmung des kardiovaskulären Risikos

Wie eine Metaanalyse aus vier großen europäischen Studien gezeigt hat, ist der nächtliche Blutdruck ein wesentlicher Parameter zur Bestimmung des Schlaganfall und Herzinfarktrisikos. Ich erachte deshalb die 24-Stunden-Blutdruckmessung als ein wichtigstes Instrument zur Einstellung und Kontrolle des Bluthochdrucks.

Quelle: Goodwin, J.S. Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES 2003; 58A (7): 653–658

Bei Migräne können auch Herzinfarkt und Schlaganfall drohen

Migränepatienten tragen ein erhöhtes Risiko für Bluthochdruck. Bei Patienten die vor einem Migräneanfall eine sogenannte „Aura“ (Vorahnung) haben, kann das Risiko einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden doppelt so hoch sein. In einer Untersuchung des National Institute of Health in Bethesda (USA) wurden die Daten von 520 Migränikern mit gesunden Kontrollpersonen verglichen. Bei den Migräne-Patienten zeigte sich danach eine Häufung von Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Sie hatten erhöhte Cholesterinwerte, erhöhten Blutdruck und rauchten häufiger als die Kontrollpersonen. Auch eine genetische Veranlagung war erkennbar. So traten bei den Eltern vermehrt frühe Herzinfarkte auf.

Migräniker sollten regelmäßig die Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch nehmen und ihre kardiovaskuläre Risikofaktoren beachten. Zu empfehlen ist neben der Teilnahme an einer Herzsportgruppe ein regelmäßiges Fitnessprogramm mit Ausdauersportarten.
Quelle: Scher, A. I. et al., Neurology 2005; 64: 614-620.